Beleid m.b.t. parotidectomie, halsklierdissectie en radiotherapie bij SCC en melanomen van de huid
Uitgangspunten:
- Bij de besluitvorming over chirurgie of het geven van radiotherapie worden de lymfeklieren van de parotis gezien als onderdeel van de diepe lymfeklieren van de hals.
- De plaats van een huidtumor van het hoofd is gerelateerd aan een bepaald lymfedrainagepatroon. Indien de meatus accousticus externus (MAE) en de kruin een as vormen, metastaseren de huidtumoren anterieur van deze as bij voorkeur naar/via de parotis en naar de hals (iugulaire keten), de huidtumoren posterieur van deze as naar de suboccipitale klieren en naar de hals (iugulaire en accessoire keten).
- Chirurgie heeft de voorkeur bij halsklier metastasen van huid plaveiselcel carcinomen. Radiotherapie is meestal 2e keus.
- Het traject van de mogelijk gevolgde lymferoute is vaak te lang en het veld van radiotherapie daardoor te groot.
- SCC reageren beter op radiotherapie dan melanomen.
- Bij melanomen speelt neo-adjuvante en adjudant immunotherapie een grote rol
- De N stadiëring van huidtumoren is recent aangepast (zie hieronder)
- In principe vindt geen electieve nekdissectie plaats bij huidtumoren.
- Echter, bij agressief groeiende huidtumoren van de temporaalstreek of het pre-auriculaire gebied is een electieve parotidectomie vaak geïndiceerd, ofwel om de oculofrontale tak van de nervus facialis te kunnen sparen, ofwel om een zekere dieptemarge te kunnen bewerkstelligen.
- De diepe kwab van de parotis bevat 4-6 lymfeklieren en behoort meestal niet tot het lymfedrainagegebied van de huid.
- Indien indicatie bestaat om de parotis te bestralen, dient ook het vetkwabje van Bichat te worden meebestraald
- zie ook: https://www.avl.nl/alles-over-kanker/kankersoorten/melanoom/#diagnose
Stagering
Stadium
Naast het vaststellen van het type huidkanker is het stadium van belang. Onder het stadium verstaan we de uitgebreidheid van de ziekte. Het stadium wordt vastgesteld aan de hand van de grootte en de plaats van de tumor, de mate van doorgroei in de omringende weefsels en de aanwezigheid van uitzaaiingen in de lymfeklieren en/of elders in het lichaam.
TNM classificatie Plaveiselcel Carcinoom
- T1 <2 cm
- T2 >2 cm <=4 cm
- T3 > 4 cm of invasie zenuw, bot (oppervlakkig), Invasie > 6 mm
- T4a diepe bot invasie
- T4b Schedelbasis, wervel lichaam invasie, zenuw invasie in schedelbasis
- N0 geen halskliermetastasen
- N1 enkele meta in hals <3 cm
N2a enkele meta in hals 3-6 cm, geen kapseldoorbraak - N2b multipele ipsilateral metastasen < 6 cm zonder kapseldoorbraak
N2c bilaeale of contralateale metastasen < 6 cm zonder kapseldoorbraak - N3a >6 cm zonder kapseldoorbraak
- N3B: klinische kapseldoorbraak
- Stage I: T1N0
- Stage II: T2N0
- Stage III: T3N0, T1-3N1
- Stage IVa: T1-3N2-3, T4
- Stage IVb: M1
TNM Classificatie melanomen
- pTX :shave biopsies and regressed melanomas.
- pT1 Tumour 1 mm or less in thickness
- pT1a 0.8 mm or less in thickness without ulceration
- pT1b 0.8 mm in thickness with ulceration or more than 0.8 mm but no more than 1mm in thickness, with or without ulceration
- pT2 Tumour more than 1 mm but not more than 2 mm in thickness
- pT2a without ulceration
- pT2b with ulceration
- pT3 Tumour more than 2 mm but not more than 4 mm in thickness
- pT3a without ulceration
- pT3b with ulceration
- pT4 Tumour more than 4 mm in thickness
- pT4a without ulceration
- pT4b with ulceration
- N0 No regional lymph node metastasis
- N1 Metastasis in one regional lymph node or intralymphatic regional metastasis without nodal metastases
- N1a Only microscopic metastasis (clinically occult)
- N1b clinically apparent metastasis
- N1c Satellite or in transit metastasis without regional nodal metastasis
- N2 Metastasis in two or three regional lymph nodes or intralymphatic regional metastasis with lymph node metastases
- N2a Only microscopic nodal metastasis
- N2b Macroscopic nodal metastasis
- N2c Satellite or in transit metastasis with only one regional nodal metastasis
- N3 Metastasis in four or more regional lymph nodes, or matted metastatic regional lymph nodes, or satellite(s) or in transit metastasis with metastasis in two or more regional lymph node(s)
- N3a Only microscopic nodal metastasis
- N3b Macroscopic nodal metastasis
- N3c Satellite(s) or in transit metastasis with two or more regional nodal metastasis
- M0 No distant metastasis
- M1 Distant metastasis*
- M1a Skin, subcutaneous tissue or lymph node(s) beyond the regional lymph nodes
- M1b Lung
- M1c Other non central nervous system sites
- M1d Central nervous system
- Stage 0: pTis N0 M0
- Stage IA: pT1a N0 M0
- Stage IB: pT1b N0 M0, pT2a N0 M0
- Stage IIA: pT2b N0 M0, pT3a N0 M0
- Stage IIB: pT3b N0 M0, pT4a N0 M0
- Stage IIC: pT4b N0 M0
- Stage III: Any pT N1, N2, N3 M0
- Stage IV: Any pT Any N M1
a) chirurgie
SCC
| N0 | expectatief |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie anterieur MAE/kruin) | parotidectomie + RMND/SND, vaak PORT |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie posterieur MAE/kruin) | SND (2-5), vaak PORT |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie op MAE/kruin) | parotidectomie + SND (2-5), vaak PORT |
Melanomen
| N0 | expectatief /sentinel node |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie anterieur MAE/kruin) | parotidectomie + RMND |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie posterieur MAE/kruin) | SND (2-5+) |
| N+ hals (huidtumorlokalisatie op MAE/kruin) | parotidectomie + RMND |
Bij melanomen in het hoofd-halsgebied wordt bij een therapeutische reëxcisie de volgende marges normale huid rondom de biopsiewond geadviseerd:
- in situ melanoom: 0,5 cm;
- Breslow-dikte tot en met 2 mm: 1 cm;
- Breslow-dikte meer dan 2 mm: 2 cm (in het gelaat kan soms een beperktere marge getolereerd worden om esthetische redenen)
- Hoewel in de landelijke richtlijn (zie Oncoline) terughoudend is bij het adviseren van een sentinel node procedure, zullen wij dit aan patiënten aanbieden die geïnformeerd willen zijn over de status van de halsklieren en hun prognose, bij melanomen dikker dan 1.5 mm.
Follow-up:
(alternerend met dermatoloog/chirurg/radiotherapeut)
- Breslow-dikte tot en met 1 mm:
- Eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom.
- Verdere controle kan desgewenst plaatsvinden in het kader van begeleiding, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek.
Breslow-dikte meer dan 1 mm:
- 1e jaar: 1 keer per 3 maanden controle.
- 2e jaar: 1 keer per 4 maanden controle.
- 3e tot en met 5e jaar: 1 keer per 6 maanden controle.
Breslow-dikte meer dan 2 mm tevens:
- 6e tot en met 10e jaar: 1 keer per jaar controle.
- Aanvullend onderzoek op indicatie.
b) postoperatieve radiotherapie
Zie uitgangspunt 1 en 9. Verdere indicatie als bij SCC mucosa.
NB:
Indien electieve parotidectomie (zoals beschreven onder uitgangspunt 7) bij histopatologisch onderzoek een pathologische klier(en) gevonden en ECHO + CP van de hals is negatief dan:
| SCC | Radiotherapie |
| Melanoom | aanvullende ND |