Dwarsdoorsnede van het hoofd
1. Tong
2. Onderkaak
3. Bovenkaak
4. Bovenlip
5. Onderlip
6. Harde gehemelte
7. Zachte gehemelte
8. Keelamandel
9. Strottenklepje
10. Stembanden
11. Luchtpijp
12. Slokdarm
De mond omvat onder meer de lippen, de mondholte met de tong, mondbodem, boven- en onderkaak met tanden en het verhemelte. De keelholte loopt vanaf de neuskeelholte bovenaan via de mondkeelholte naar de overgang van de keel en de slokdarm. In de keel bevinden zich onder andere de neusamandel, de beide keelamandelen (tonsillen) en de achterkant van de tong. De mond- en keelholte is bekleed met slijmvlies waarin ook slijmkliertjes aanwezig zijn. De mond wordt vochtig gehouden door de grotere speekselklieren die per dag één tot anderhalve liter speeksel produceren. Vrijwel alle tumoren in de mond- en keelholte ontstaan uit het slijmvlies. Deze tumoren worden plaveiselcelcarcinomen genoemd.
De tong en keel spelen een belangrijke rol bij het praten, slikken, kauwen en de smaak. Spieren en zenuwen van de tong, keel en het strottenhoofd werken nauw samen om goed te kunnen praten en slikken.
Kanker van het mond-keelgebied is een weinig voorkomende ziekte. Om deze reden wordt de behandeling uitgevoerd in slechts enkele gespecialiseerde centra in Nederland (met name het Antoni van Leeuwenhoek behorende bij het Nederlands Kanker Instituut en de universitaire ziekenhuizen). Per jaar wordt in Nederland bij ongeveer 200 mensen lipkanker, bij 800 mensen mondholtekanker en bij 500 mensen keelkanker geconstateerd. Strottenhoofdkanker komt bij zo’n 700 patiënten per jaar voor. De ziekte treft vooral mensen van middelbare en oudere leeftijd en komt meer bij mannen voor. Het risico voor mondholtekanker en keelkanker hangt nauw samen met rookgewoontes en alcoholgebruik. Bij bepaalde type tumoren spelen ook virale infecties een rol, zoals het HPV virus (het papilloma virus dat ook bij baarmoederhalskanker een rol speelt) of het EBV virus (nasopharynxcarcinoom). Hoewel kanker meestal niet erfelijk is, is de kans op het ontwikkelen van een tumor in de mond-/keelholte groter bij mensen bij wie andere familieleden bekend zijn met een gelijkaardige tumor dan wel slokdarm- of longkanker. Voor familieleden van deze patiënten is het dus van extra groot belang niet te roken en niet overmatig alcohol te gebruiken.
Verschijnselen
Zoals elke kwaadaardige tumor, groeit ook een kankergezwel in de mond of keelholte in de omgevende weefsels. In het begin is er sprake van een kleine verharding in het slijmvlies die een iets onregelmatig aspect heeft. Soms ontstaat de tumor in een slijmvliesgebied dat wit/rood veranderd was (zie leukoplakie). Later ontstaat er een gemakkelijk bloedende krater (ulcus) die meestal ook pijnlijk is. De groeisnelheid is zeer wisselend. Wanneer de tumor groeit, kan deze ook omliggend weefsel (bijvoorbeeld spier of bot) aantasten. Wanneer de tumor uitzaait, gebeurt dat in eerste instantie vrijwel altijd via de lymfebanen naar de klieren in de hals. Minder vaak verspreidt de ziekte zich in een latere fase via het bloed. In dat geval kunnen uitzaaiingen (metastasen) ontstaan in de longen en andere organen.
De verschijnselen van een tumor in mond-/keelholte hangen in sterke mate af van de plaats en localisatie. Zo zal lipkanker vrijwel altijd in een vroeg stadium ontdekt worden terwijl een tumor achter op de tong of boven de slokdarmingang vaak pas worden ontdekt wanneer er ernstige slikklachten optreden of zwellingen in de hals door klieruitzaaiingen. Verschijnselen die een grondig onderzoek noodzakelijk maken zijn een niet-genezende zweer of wond, slecht ruikende adem, keelpijn of het gevoel van een brok in de keel wanneer dit niet overgaat. Uitstralende pijn vanuit de keel naar het oor, een slecht zittende prothese of loszittende tanden en een zwelling in de hals dienen eveneens onderzocht te worden. Moeite met slikken, pijn bij het slikken, een verminderde beweeglijkheid van de tong of de mondopening en gewichtverlies zijn ook tekenen die kunnen wijzen op een tumor achter in de keel.
Bij verdenking op een tumor in de mond of keel dient een onderzoek door een KNO-arts of hoofd-halschirurg of kaakchirurg plaats te vinden. Wanneer deze een kwaadaardige tumor ontdekt zal hij/zij u meestal doorsturen naar een centrum waar hoofd-halstumoren worden behandeld. Frequent zal het nodig zijn aanvullende onderzoeken te verrichten, zoals longfoto’s, bloedonderzoek, een CT scan of MRI scan van de tumor en een onderzoek onder narcose.
Behandeling
Wanneer de tumor klein is, kan deze vrij gemakkelijk operatief worden verwijderd via de mond zonder dat dit een ernstige handicap veroorzaakt. De plaats waar de tumor heeft gezeten wordt meestal gehecht of met een stukje huid van het been gesloten. Soms moeten tijdens de operatie ook enkele tanden of kiezen getrokken worden of een stukje bot verwijderd. Bij zeer oppervlakkige tumoren wordt ook wel gekozen voor een laser- of PDT -(fotodynamische therapie) behandeling. Wanneer een kleine tumor moeilijk bereikbaar is via de mondopening wordt frequent gekozen voor bestraling. Wanneer er uitzaaiingen in de hals aanwezig zijn, of wanneer de kans hierop groot is, worden ook de halsklieren geopereerd of bestraald (zie halsklierdissectie). Afhankelijk van de uitslag van het weefselonderzoek zal bepaald worden of de patiënt na de operatie nog moet worden bestraald.
Bij grotere tumoren is het meestal nodig om zowel te opereren als te bestralen (gecombineerde behandeling). Bij de operatie (commando-operatie) wordt dan vaak de onderlip en/of de onderkaak gespleten om de tumor goed te kunnen bereiken. Aan het eind van de operatie wordt de onderkaak weer hersteld met behulp van een metalen plaatje of een metalen draad. Soms is het ook nodig een stuk van de onderkaak te verwijderen. De plaats waar de tumor heeft gezeten kan meestal niet worden gehecht omdat het defect te groot is. De wond wordt dan gesloten met een stukje huid van de arm, het been of de borst. Soms moet ook de onderkaak gereconstrueerd worden. Hiervoor wordt een stuk bot uit het onderbeen of de bekkenkam gebruikt. Deze operatie wordt altijd gecombineerd met een halsklierdissectie. Vanwege de zwelling na de operatie wordt tijdelijk een gaatje in de luchtpijp gemaakt (tracheotomie, zie video) om door te ademen. Dit kan na 1-2 weken op de afdeling worden gesloten. Zie Video-Animatie
De operatieduur is afhankelijk van de uitgebreidheid van de tumor en de reconstructietechniek. Bij kleine tumoren is een operatie van één uur soms al voldoende terwijl uitgebreide operaties soms 8-12 uur kunnen duren. Meestal wordt er tijdens de operatie een neus-maagsonde ingebracht voor de voeding totdat de wonden genezen zijn. Wanneer verwacht wordt dat de voeding via de mond langere tijd onmogelijk zal zijn, wordt in plaats van de neus-maagsonde, een slangetje via de buik in de maag gebracht (PEG of PUG sonde). Het voordeel hiervan is dat deze onder de kleren gedragen kan worden en bovendien de keel niet irriteert.
Na de operatie begint de wondgenezing en revalidatie. Bij uitgebreide operaties verblijft de patiënt één of meer dagen op de intensive care alvorens naar de afdeling terug te keren. Het gaatje in de luchtpijp, dat in het begin het praten onmogelijk maakt, zal regelmatig met een slangetje worden uitgezogen. De wondvochtdrains (1-3 slangetjes om het wondvocht af te voeren) kunnen na enkele dagen worden verwijderd en afhankelijk van de uitgebreidheid van de operatie en de snelheid van de wondgenezing kan na 5-15 dagen gestart worden met drinken en eten via de mond. Bij grote operaties is het vaak nodig dat slikoefeningen met de logopedist worden uitgevoerd.
Instructies voor de patiënt
Voorafgaand aan de operatie is het van groot belang dat u stopt met roken en alcoholgebruik. Wanneer dit niet gebeurt is de kans op complicaties en slechte wondgenezing aanzienlijk groter. Ook de kans op het terugkomen van de tumor na bestraling is veel groter wanneer niet met roken wordt gestopt. Voor de wondgenezing en de kans op complicaties is het ook van groot belang dat het gewichtverlies zo gering mogelijk is. Juist vóór de behandeling moet dus zoveel mogelijk gezond voedsel ingenomen worden. Eventueel kan een diëtist hierbij worden ingeschakeld.
Na de operatie is het nuttigen van voedsel via de mond en het tandenpoetsen de eerste dagen meestal niet toegestaan om de wonden zo schoon mogelijk te houden en niet te beschadigen. Wel wordt de mond gespoeld met water of een zoutoplossing of schoongehouden door de mondhygiëniste. Na 5-15 dagen, afhankelijk van de situatie, mag het eten, drinken en tanden poetsen worden hervat, vaak onder begeleiding van een logopedist. Het slikken kan in het begin soms moeilijk gaan. De logopediste zal de patiënt zoveel mogelijk hiermee begeleiden. Bij grote ingrepen blijft er vaak een handicap bestaan, waarbij het soms onmogelijk is een gewoon dieet te gebruiken en voor altijd gemalen of zelfs vloeibaar voedsel noodzakelijk is.
Vanwege het gaatje in de luchtpijp (tracheotomie) is het de eerste dagen na de operatie niet mogelijk te spreken en zal alles opgeschreven moeten worden. Ook prikkelt de canule in de luchtpijp en zult u vaak moeten hoesten. Dit alles is erg onplezierig. Na enkele dagen wordt de canule gewisseld en kan meestal gestart worden met spreken door de canule dicht te houden met de vinger. Wanneer de zwelling en slijmproductie zijn afgenomen kan de canule na 1-2 weken worden verwijderd.
Het infuus wordt verwijderd wanneer de voeding via de neus-maagsonde goed op gang is gekomen. De wondvochtdrains dienen om het wondvocht weg te zuigen en worden verwijderd wanneer ze geen vocht meer produceren (na 4-10 dagen). Gezicht en hals blijven na de operatie meestal nog enige tijd gezwollen, dit is normaal. Eventueel kan fysiotherapie of lymfedrainagetherapie na ontslag worden opgestart.
Ontslag uit het ziekenhuis
In het algemeen is rond de 10e dag ook de uitslag van het weefselonderzoek bekend. Bij dit weefselonderzoek wordt het bij de operatie weggehaalde weefsel onder de microscoop bekeken. Zo wordt vastgesteld of de tumor in zijn geheel is weggenomen en/of hoeveel uitzaaiingen er waren. Aan de hand hiervan zal het verdere beleid met de patiënt besproken worden. Het ontslag volgt wanneer de patiënt voldoende gerevalideerd is om met of zonder hulp de thuissituatie aan te kunnen. Meestal is dit na 20 dagen het geval. Wanneer complicaties optreden (longontsteking, wondinfecties, e.d.) kan de opname langer duren. Indien nodig wordt wijkverpleging of thuiszorg ingeschakeld.
De huisarts wordt volledig op de hoogte gebracht over de operatie en het ontslag uit het ziekenhuis. Vaak volgt na ontslag uit het ziekenhuis nog een periode van poliklinische bestralingen.
Thuis uit het ziekenhuis
Na verloop van tijd zal de patiënt merken dat hij/zij de meeste activiteiten weer in meer of mindere mate kan oppakken. Afhankelijk van welke ingrepen zijn verricht, zal hij/zij zich op bepaalde punten in acht moeten nemen. Vaak dringt het pas na de operatie goed tot de patiënt door wat hij/zij heeft doorgemaakt en zullen er onzekerheid en wellicht angstgevoelens bestaan over hoe het in de toekomst zal gaan.
Het opnieuw gaan werken kan soms een probleem zijn. Het kan helpen als de patiënt probeert voor ogen te houden wat hij/zij nog wel kan en hetgeen wegvalt als gevolg van de ziekte op een andere manier tracht in te vullen. Communiceren over dit soort zorgen en problemen is vaak moeilijk. Maar als men de problemen steeds uit de weg gaat, blijft de druk op patiënt en op zijn omgeving bestaan. Wel erover communiceren met partner, familieleden, vrienden en kennissen maar ook praten met de specialist en de huisarts kan een opluchting betekenen. Ook het uitwisselen van ervaringen met een medepatiënt (lotgenoot) kan een enorme steun zijn.
Controle
In het algemeen is kanker in het hoofd-halsgebied goed te genezen. Er blijft echter altijd een kans aanwezig dat de ziekte terugkomt. Daarom worden na de behandeling gedurende minimaal 5 jaren poliklinische controles uitgevoerd. De eerste jaren om de 1 à 4 maanden, later minder frequent. Bij onverklaarde pijnklachten, hoesten, zwellingen of bloedverlies dient u contact op te nemen met uw arts.